Özel Hukuk Sözleşmesi ile İdari İşlem Niteliğindeki Sağlık Uygulamaları Tebliği’nin Çatışması Halinde Hangi Hukuk Normu Uygulanır?

“İçtihat Metni”

MAHKEMESİ :Asliye Hukuk Mahkemesi


1. Taraflar arasındaki “alacak” davasından dolayı yapılan yargılama sonunda, Ankara 27. Asliye Hukuk Mahkemesince verilen davanın kabulüne ilişkin karar davalı vekilinin temyizi üzerine Yargıtay (kapatılan) 13. Hukuk Dairesince yapılan inceleme sonunda bozulmuş, (dosyanın devredildiği) Ankara 4. Asliye Hukuk Mahkemesince Özel Daire bozma kararına karşı direnilmiştir.
2. Direnme kararı davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir.
3. Hukuk Genel Kurulunca dosyadaki belgeler incelendikten sonra gereği görüşüldü:

I. YARGILAMA SÜRECİ
Davacı İstemi:
4. Davacı vekili; Ankara’daki tek radyasyon onkolojisi özel dal merkezi olan müvekkili şirket ile davalı Kurum arasında sağlık hizmeti satın alma sözleşmesi bulunduğunu, kemik iliği nakillerinden önce uygulanan tüm beden ışınlamasının (TBI) Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde yapılamaması nedeniyle hastaların müvekkiline ait sağlık kuruluşuna yönlendirildiğini, 2013 yılında iki ayrı lösemi hastasının ilik nakli öncesi TBI yapılması amacıyla, sevk edildikleri hastanelerde bu uygulamanın yapılamadığını da belirten yazılarla birlikte müvekkili sağlık kuruluşuna sevk edildiğini, Medula sisteminden provizyon yazıları alınarak davalının izni ve onayıyla tedavilerinin yerine getirildiğini ve tedavi bedellerinin Kuruma fatura edildiğini, ancak davalının TBI işleminin kemik iliği nakli paketine dâhil bir işlem olduğu ve Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümlerine göre paket hâlinde kemik iliği naklini yapan hastaneye ödendiği, mükerrer ödeme yapılmasının mümkün olmadığı şeklindeki gerekçeyle ödeme yapmadığını, bu konuda Kurumun itiraz komisyonuna başvurulmuş ise de olumsuz yanıt alındığını, verilen hizmet bedeli ödenmediği gibi bu bedelin istenmesinin SUT’a aykırı olduğu gerekçesiyle müvekkili hakkında toplamda 7.903TL ceza kesildiğini, daha önce de benzer şekilde uyuşmazlıklar çıktığını ve mükerrer ödemeye müvekkilinin değil sevki gerçekleştiren sağlık kuruluşlarının sebep olduğunun emsal içtihatlarla ortaya konulduğunu ileri sürerek iki ayrı hasta için müvekkilinin hak edişlerinden kesilen toplan 7.903TL örnekleme cezasıyla, tedavi giderleri toplamı 4.735TL bedelin davalından tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.
Davalı Cevabı:
5. Davalı davaya cevap vermemiştir.
İlk Derece Mahkemesi Kararı:
6. Ankara 27. Asliye Hukuk Mahkemesinin 10.12.2015 tarihli, 2015/36 E., 2015/468 K. sayılı kararı ile; toplanan deliller, alınan bilirkişi raporu ve tüm dosya kapsamına göre hastaya uygulanan tedavi için davacı tarafça davalı Kurum sigortalılarına bir hizmet verildiği ve bu hizmet bedelinin ödenmesi gerektiği, davalı kurum tarafından yapılan kesintilerin hukuka uygun olmadığı gerekçesiyle davanın kabulüne karar verilmiştir.
Özel Daire Bozma Kararı:
7. Mahkemenin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davalı Kurum vekili temyiz isteminde bulunmuştur.
8. Yargıtay (kapatılan) 13. Hukuk Dairesinin 24.01.2019 tarihli ve 2016/5889 E., 2019/601 K. sayılı kararı ile; “…Dava, davalı ile imzalanan hizmet alım sözleşmesi gereğince davalı kuruma fatura edilen bedellerin ödenmemesinden kaynaklı olarak açılan fatura bedellerinin tahsili istemine ilişkindir. Mahkemece, alınan bilirkişi raporu doğrultusunda davanın kabulüne karar verilmiştir. Dosyanın incelenmesinde; hükme esas alınan bilirkişi raporunda taraflar arasında imzalanan sözleşme hükümlerinin genel işlem koşulları niteliğinde olduğu, hastanın kemik iliği nakline hazırlanması için davacı yanca total vücut ışınlanması yapıldığı, bunun tıp bilimine uygun olduğu, kemik iliği nakli tanımı içinde hazırlık için yapılan teknik ve tedavilerinin yer alması davacıya yapılması gereken bedellerin ödenmemesi için gerekçe olamayacağı ve davalı kurumun teknik gelişmelere bağlı olarak kendi tebliğindeki bu düzenlemeyi yeniden ele alması gerektiği belirtilmiştir. Oysa ki mahkemece; davacı taraf tacir olup, imzaladığı sözleşme nedeniyle basiretli bir tacir durumunda olduğundan genel işlem koşullarının davacı açısından uygulanmasının mümkün olmadığı, Sağlık Uygulama Tebliğinde davacının yaptığı total vücut ışınlamasının kemik iliği naklinde yer alan hazırlık tedavi ve tetkikleri içinde yer aldığı gözetildiğinde ayrı fatura ile söz konusu işlemin bedelinin istenemeyeceği gözetilerek davanın reddine karar verilmesi gerekirken, yazılı şekilde hatalı bilirkişi raporuna dayanılarak davanın kabulüne karar verilmesi usul ve yasaya aykırı olup, bozmayı gerektirir…” gerekçesi ile karar bozulmuştur.
Direnme Kararı:
9. Ankara 4. Asliye Hukuk Mahkemesinin 22.09.2020 tarihli ve 2019/372 E., 2020/197 K. sayılı kararı ile, önceki gerekçe tekrar edilmek suretiyle direnme kararı verilmiştir.
Direnme Kararının Temyizi:
10. Direnme kararı süresi içinde davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

II. UYUŞMAZLIK
11. Direnme yoluyla Hukuk Genel Kurulu önüne gelen uyuşmazlık; somut olay bakımından başka hastanede yapılacak kemik iliği nakli öncesinde hazırlık işlemi olarak tüm beden ışınlama tedavisi hizmeti veren davacının hak edişlerinden yapılan kesintinin iadesi yönünde açılan davada mahkemece davanın kabulüne karar verilmesinin yerinde olup olmadığı noktasında toplanmaktadır.

III. GEREKÇE
12. Uyuşmazlığın çözümünde öncelikle taraflar arasındaki hukukî ilişki ve çekişmeyi doğuran olayla ilgili süreç incelenmelidir.
13. Taraflar arasındaki 2012 yılına ait Sağlık Hizmeti Alım Sözleşmesi çerçevesinde davacı şirket Kurum sigortalılarına sağlık hizmeti vermektedir. Söz konusu sözleşme, verilecek hizmetle ilgili olarak yalnızca genel kuralları öngören iltihaki nitelikte bir tip sözleşme olup somut olaya konu TBI işlemine ilişkin açık bir hüküm taşımamaktadır. Bununla birlikte sözleşmenin 11.1.10 maddesinde, SUT’ta belirtilen kurallar uyarınca Kuruma fatura edilmemesi gereken bir işlemin fatura edilmesi hâlinde işlem bedelinin beş katı tutarında cezai işlem uygulanacağı belirlenmiştir.
14. Davacı TBI hizmetini verdiği hastalar için ödeme yapılmamasının ve SUT’a aykırı davranıldığından bahisle hak edişlerinden kesinti uygulanmasının hukuka aykırı olduğunu ileri sürerek eldeki davayı açmıştır. Yargılama sırasında alınan bilirkişi raporunda; Kurumun bu uygulamasının yerinde olmadığı, taraflar arasındaki sözleşmenin genel işlem koşulu niteliği taşıdığı ve davacı aleyhine yorumlanamayacağı, TBI hizmetinin davacıdan alındığı sabitken SUT hükümleri gerekçe gösterilerek ödeme yapılmamasının haksız olduğu, davalı Kurumun tedavi süreciyle ilgili teknik gelişmeleri de göz önünde bulundurarak SUT hükümlerini yeniden değerlendirmesi gerektiği mütalaa edilmiştir. Mahkemece genel işlem koşulları yönünden herhangi bir tartışma yapılmaksızın yukarıda açıklanan gerekçeyle davanın kabulüne karar verilmiştir. Davalının temyizi üzerine Özel Dairece verilen bozma kararı gerekçelerinden biri ise davacının tacir olduğu, bu nedenle de genel işlem koşullarına ilişkin hükümlerin somut olayda uygulanamayacağı yönündedir.
15. Bu noktada “genel işlem koşulu” kavramıyla ilgili kısa bir açıklamada bulunulması yerinde olacaktır.
16. Kural olarak sözleşmeler, sosyal, ekonomik vb. yönlerden birinin diğerine baskın konumu bulunmayan taraflar arasında, karşılıklı müzakereyle ve sözleşme özgürlüğü ilkesi çerçevesinde kurulurlar. Bu kural bireysel sözleşmelerin kurulmasında daha kolay uygulanabilmektedir. Zira çağımızın toplumsal ve ekonomik gelişmeleri; bilhassa bankacılık ve sigorta işlemleri, taşımacılık, dayanıklı tüketim malları satışı, abonelik sözleşmeleri gibi aynı konuda çok sayıda kişiyle sözleşme yapılan hâller yönünden, her bir hukukî işlemde tek tek sözleşme düzenlenmesi şeklindeki uygulamayı yetersiz kılmaktadır. Bu nedenle, düzenleyenin ileride doğabilecek sözleşme ilişkilerinde uygulanacak genel ilkelerin kitlelere yönelik olarak en baştan hazırlandığı, doktrinde formüler, kitle, tip, standart sözleşme olarak anılan sözleşme tipi ortaya çıkmıştır.
17. Standart sözleşmede yer bulan önceden tek taraflı olarak hazırlanmış bu hükümler genel işlem koşulu olarak adlandırılır. Genel işlem koşulları, sözleşme taraflarından birinin, ileride kuracağı sözleşmelerde karşı âkidine değiştirmeden kabul edilmek üzere sunma niyetiyle önceden, tek yanlı olarak saptadığı sözleşme koşullarıdır (Hukuk Genel Kurulunun 21.12.2021 tarihli, 2018/(19)11-1109 E., 2021/1718 K. sayılı kararı; Türk Hukuk Sözlüğü: Türk Hukuk Kurumu, Ankara 2021, C:1, s. 409.)
18. Genel işlem koşulları başta 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu (TBK) olmak üzere muhtelif kanunlarda (“Tüketici sözleşmelerinde haksız şartlar” başlığı altında 6502 sayılı Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun’un 5. maddesinde; 5464 sayılı Banka Kartları Ve Kredi Kartları Kanunu’nun 24-26. maddeleri arasında) düzenleme altına alınmıştır.
19. Mevzuatımızda bu kavramı ilk kez tanıma kavuşturan TBK’nın 20/1. maddesinde “Genel işlem koşulları, bir sözleşme yapılırken düzenleyenin, ileride çok sayıdaki benzer sözleşmede kullanmak amacıyla, önceden, tek başına hazırlayarak karşı tarafa sunduğu sözleşme hükümleridir. Bu koşulların, sözleşme metninde veya ekinde yer alması, kapsamı, yazı türü ve şekli, nitelendirmede önem taşımaz” şeklinde düzenlenmiştir.
20. Kanun metninden de anlaşılabileceği üzere; genel işlem koşullarının unsurları, bir sözleşmenin koşullarını oluşturmaları, sözleşmenin kurulmasından önce düzenlenmeleri, birden fazla sözleşme ilişkisinde kullanılmak üzere hazırlanmaları ve genel işlem koşulları kullanan tarafından sözleşmeye dâhil edilmek niyetiyle karşı âkide sunulmalarıdır (Yeşim Atamer: Sözleşme Özgürlüğünün Sınırlandırılması Sorunu Çerçevesinde Genel İşlem Şartlarının Denetlenmesi, İstanbul, 2001, s. 61 vd.).
21. Genel işlem koşulu barındıran tip sözleşmeyi hazırlayarak kullanacak kişi bir özel hukuk kişisi olabileceği gibi iltihaki sözleşmelerde olduğu gibi kamu kurum veya kuruluşu ya da yetkili izin yahut imtiyaz sahibi bir kimse de olabilir.
22. Türk Borçlar Kanunu’nun 20-25. maddelerinin lafzi yorumundan bu hükümlerin her türlü sözleşme ilişkisine uygulanabileceği gibi bir sonuca varılabilir ise de; bir tarafın diğerinden zayıf konumda bulunması hâlinde zayıfı koruma amacı güden genel işlem koşulları hükümlerinin, sözleşmenin sunulduğu kişinin tacir olması durumunda uygulama alanı bulup bulmayacağı, bilhassa basiretli davranma yükümlülüğü gibi tacir olmaya bağlanan sonuçlar sebebiyle, gerek doktrin gerekse uygulamada tartışma konusudur.
23. Ne var ki somut olayda dosya kapsamına yansıyan süreç dikkate alındığında, uyuşmazlıkta tartışılması gereken husus tacirin genel işlem koşulu hükümlerinden faydalanıp faydalanamayacağı konusu değildir. Zira uyuşmazlık bu hükümlerden değil, taraflar arasındaki hizmet alımına ilişkin sözleşme ve SUT’un Ek-9 listesinde yer alan hükümlerden kaynaklanmaktadır.
24. Bu tespitin izahı dosya kapsamındaki delillerin ortaya konulmasıyla mümkündür. Buna göre; Kurum sigortalısı iki kanser hastasının tedavilerini yürüten Sağlık Bakanlığına bağlı dava dışı hastanelerde hastalara kemik iliği nakli tedavisinin uygulanmasına karar verildiği ve fakat kemik iliği nakline hazırlık aşamasında uygulanması gereken TBI işleminin teknik yetersizlik sebebiyle tedaviyi yürüten hastanelerde yapılamadığı ve hastaların dış merkezlere sevkine karar verildiği anlaşılmaktadır.
25. Bu sevk işlemiyle; ülkemizde genel sağlık sigortası ile sağlık tesisleri arasında, sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale etmeksizin fatura bilgisini elektronik olarak toplamak ve hizmetlerin ödenmesini gerçekleştirmek için oluşturulmuş bütünleşik sistem olan Medula sistemi üzerinden provizyon onayı (sigortalının tercih etmiş olduğu hastanede, planlanan muayene, tanı ve tedavilere ait giderlerin karşılanacağını gösteren müspet değerlendirme sonucunun) alınmış ve bahsi geçen iki hastaya davacı sağlık hizmet sunucusunda TBI işlemi uygulanmıştır. Hemen akabinde de dava dışı sağlık kuruluşlarınca kemik iliği nakli işlemi yapılarak tedavi süreci tamamlanmıştır.
26. Nitekim bu hizmetin verildiği hususu taraflar arasında da çekişmesizdir. Buna rağmen bedelinin davalı Kurum tarafından ödenmemesi ve örnekleme cezası kesilmesine ilişkin cezai işlemle ilgili olarak dosya kapsamında Kurum tarafından düzenlenmiş herhangi bir tutanak/cezai işlem/ihtar bulunmamaktadır. Davaya cevap vermeyip herhangi bir savunmada bulunmayan davalı tarafça da sözleşmenin hangi hükmü çerçevesinde kesinti yapıldığını gösterir bir delil sunulmamıştır.
27. Kesinti ve cezai işlem uygulandığı, davacı tarafça sunulan sistem sorgulama ekran görüntüsünden anlaşılmaktadır. Burada kesinti nedeni “paket dâhil işlemler” olarak belirtilmiş olup davacının itirazı üzerine yapılan inceleme sonunda verilen komisyon kararında hastalardan M.Y.nin TBI tedavisini 04.11.2013 tarihinde aldığı, kemik iliği naklinin ise dava dışı hastanede 11.11.2013 tarihinde yapıldığı, SUT’a göre bu tedavinin paket hâlinde nakli yapan hizmet sunucusu tarafından Kuruma fatura edilmesi gerektiği, bu nedenle kesinti işleminin yerinde olduğu belirtilmiştir.
28. Yine davacı tarafından sunulan delillere göre; daha önceden aynı gerekçelerle kesinti yapılması üzerine Kuruma başvurulduğu ve bu durumun yarattığı mağduriyetin giderilmesinin istendiği anlaşılmaktadır. Bu başvuru üzerine Kurum 23.08.2012 tarihli cevabi yazıyla söz konusu uygulamanın SUT’un Ek-9 listesindeki düzenlemeden kaynaklandığını, buna göre kemik iliği nakillerinin, nakil öncesi on beş gün ve sonrasındaki altmış gün içerisinde yapılan tüm tıbbi işlem ve müdahalelerle birlikte paket olarak Kuruma fatura edileceğini, bu çerçevede hastalara TBI tedavisi verilmiş, yapılan işlemler paket kapsamında ve anılan süre zarfındaki bir sevk ile gerçekleşmişse kesintinin davacı sağlık hizmeti sunucusundan değil sevk eden hastaneden yapılması gerektiği belirtilmiş, mağduriyet doğmaması için bundan sonraki işlemlerde sevkli hastalarla ilgili belgelerin Müdürlüklerine gönderilmesi ve tedavi bedelinin sevki yapan hastaneden tahsil edilmesinin uygun olacağı ifade edilmiştir.
29. İptali istenen Kurum işleminin dayanağı olan ve Devletin sağlık ile ilgili sosyal politikalarının uygulamasına imkân veren, klavuzluk eden, fiyatlandıran, düzenleyen bir metin olarak hazırlanan Tebliğ’in amacı “…sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan … kişilerin sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen Kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesi…” olarak tanımlanmıştır (SUT, m.1).
30. Sigortalılarına sağlanacak hizmetlerle ilgili olarak yalnızca genel hükümleri düzenleyen tip sözleşmelerinin uygulama ayrıntılarını SUT’un detaylı hükümleri çerçevesinde yürüten davalı, radyasyon onkolojisi alanında faaliyet gösteren davacı sağlık kuruluşuyla da bedeli karşılığında hizmet alabilmek için sözleşme imzalamıştır.
31. Davalı Kurum, SUT’un yukarıda değinilen Ek-9 listesine göre yapılan tüm işlemlerin bir paket hâlinde nakli yapan sağlık hizmet sunucusu tarafından fatura edilmesi gerektiğini ve ödemenin de bu kişiye yapılacağını gerekçe göstermiş ise de, söz konusu TBI hizmetinin nakli gerçekleştiren kişilerce verilmediği, hizmetin taraflar arasındaki sözleşme çerçevesinde davacıdan satın aldığı açıktır. Davacı usulüne uygun şekilde sevk ve provizyon onayı sonrasında sözleşme ile üstlendiği edimi ifa etmiştir. Kurumun belirlediği usul çerçevesinde hareket eden davacı hizmet bedeline hak kazanacaktır. Bu hizmetin faturasının muhatabı da elbette akidi olan Kurumdur. Davacının sözleşmeye aykırı davrandığından bahsedilemez.
32. Sağlık Uygulama Tebliği’nin anılan hükmü kemik iliği nakli sürecinin bir bütün olarak aynı sağlık kuruluşu tarafından yerine getirilmesi esasına göre düzenlenmiştir. Ne var ki, somut olayda olduğu gibi, nakli yapacak kuruluş dışındaki kişilerden bu süreçteki bazı hizmetlerin temin edilmesi hâlinde, hizmeti kendi sözleşmesi çerçevesinde ifa eden kişinin Kurumdan ödeme talep etmesi SUT’un Ek-9 çizelgesindeki hükme aykırılık olarak kabul edilemez.
33. Üstelik Kurumun daha önce birebir aynı şekilde fatura edilen işlemler yönünden örnekleme incelemesi yapmasına rağmen, kesilen faturalarda herhangi bir hukuka aykırılık bulunmadığını tespit eder şekilde ödeme yaptığı gözetildiğinde somut olayda gerçekleşen kesintinin, gerekçesi itibarıyla, idarenin hukuka uygun ve tutarlı hareket etme ilkesiyle bağdaşmadığı da ortadır.
34. Hâl böyle olunca dava konusu Kurum işleminin hukuka ve taraflar arasındaki sözleşmeye aykırı olduğunu tespit eden direnme hükmü haklı ve yerindedir.
35. Ne var ki, bozma nedenine göre sair yönlere ilişkin temyiz incelemesi yapılmadığı anlaşıldığından bu yönden inceleme yapılmak üzere dosya Özel Daireye gönderilmelidir.

IV. SONUÇ:
Açıklanan nedenlerle;
Direnme uygun olup davalı vekilinin sair temyiz itirazlarının incelenmesi için dosyanın YARGITAY 3. HUKUK DAİRESİNE GÖNDERİLMESİNE,
Ancak karar düzeltme yolunun açık olması sebebiyle öncelikle mahkemesince Hukuk Genel Kurulu kararının taraflara tebliği ile karar düzeltme yoluna başvurulması hâlinde dosyanın Hukuk Genel Kuruluna, başvurulmaması hâlinde ise mahkemesince doğrudan YARGITAY 3. HUKUK DAİRESİNE GÖNDERİLMESİNE,
6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun “Geçici Madde 3” hükmü atfıyla uygulanmakta olan 1086 sayılı Hukuk Usulü Muhakemeleri Kanunu’nun 440 maddesi gereğince kararın tebliğinden itibaren on beş gün içerisinde karar düzeltme yolu açık olmak üzere, 15.11.2022 tarihinde oy birliği ile karar verildi.